Strona współfinansowana ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Ankieta szkoleniowa

Pobierz:
Formularz rekrutacyjny (.doc)
Formularz rekrutacyjny (.pdf)

Szanowni Państwo,
Bardzo prosimy o wypełnienie poniższej ankiety, która pomoże w ramach projektu „Aktywność zawodowa z nowotworem” Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki przygotować odpowiednią ofertę szkoleniową i warsztatową 2009-2011 skierowaną do nieaktywnych zawodowo, chorych na szpiczaka i inne nowotwory o podobnym przebiegu zamieszkałych w woj. mazowieckim.

Tytuł szkolenia / Wasztatu

 pole obowiązkowe

Dane podstawowe

Płeć:	Mężczyzna Kobieta
Imię / Imiona	pole obowiązkowe
Nazwisko	pole obowiązkowe
PESEL	pole obowiązkowe
Miejsce urodzenia

Adres zameldowania (zaznaczyć właście)

	Miasto Wieś
Ulica
Nr. domu
Nr. lokalu
Kod pocztowy	-
Miejscowość
Powiat
Województwo

Adres zamieszkania (jeśli inny niz zameldowania)

	Miasto Wieś
Ulica
Nr. domu
Nr. lokalu
Kod pocztowy	-
Miejscowość
Powiat
Województwo

Dane kontaktowe:

Telefon domowy:
Telefon komórkowy:
Adres e-mail	pole obowiązkowe

Status kandydata

Zarejestrowany w urzędzie pracy (bezrobotny)
Niezarejestrowany w urzędzie pracy (nieaktywny zawodowo)
Rencista
Nie rencista

Wykształcenie

Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe

Posiadam stopień niepełnosprawności

Tak
Nie

Chory na

Szpiczaka
Inny nowotwór, jaki?

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na cel monitoringu i ewaluacji projektu Zapoznałam/em się z regulaminem uczestnictwa i deklaruję swój udział w Projekcie
TAK (pytanie obowiązkowe)

Przepisz kod z obrazka (pole obowiązkowe):

• Aktualności
• Informacje o projekcie
• Baza ofert pracy
• Ważne linki
• FAQ
• Kontakt

Projekt i wykonanie Artneo.pl © 2009 Aktywność zawodowa z nowotworem